Önlenebilir bir tıbbi hata: hastada yabancı cisim unutulması

Abstract

Ameliyat sahasında yabancı cisim unutulması hasta güvenliği riskini artıran tıbbi hatalar arasında ilk sırada yer almaktadır. Uzun yıllardır güncelliğini koruyan konu halen birçok birlik tarafından ele alınmakta ve önlenmesine yönelik strateji çalışmaları yürütülmektedir. Spanç ve gaz kompresler gibi yumuşak ürünler, iğneler ve kesiciler en çok unutulan cisimler olup, abdomen/pelvis, vajina ve eklemler yabancı cisimlerin en çok unutulduğu anatomik bölgelerdir. Önlenebilir tıbbi hatalar arasında yer alan yabancı cisim unutulması, insan, çevre ve ameliyat faktörlerine bağlı olarak hasta güvenliğini tehdit etmekte; hasta, sağlık çalışanı ve kurumu olumsuz olarak etkilemektedir. Cerrahi ekip arasında kanıta dayalı iletişim modelinin kullanılması, tutarlı sayım yöntemlerinin kullanımı, kayıt tutma ve teknoloji kullanımı gibi faktörler sayım hatalarını önleyebilmektedir. Yabancı cisim unutulması tüm ameliyat ekibinin sorumluluğundadır. Ancak ameliyat odasının yönetimini sağlayan ve sayımı gerçekleştiren ekip üyeleri olarak ameliyathane hemşireleri yabancı cisim unutulmasının önlenmesinde anahtar rol alırlar. Bu bölümde yabancı cisim unutulmasının etkileri, risk faktörleri, tanılama, bildirimi ve önleyici yöntemler ele alındı.

Forgetting a foreign body in the surgical field ranks first among the medical errors that increase patient safety risk. The issue, which has been up to date for many years, is still being addressed by many communities and strategy studies are carried out to prevent it. Soft products such as sponges and gas compress, needles, and cutters are the most forgotten items, and the abdomen/pelvis, vagina, and joints are the anatomical regions where foreign bodies are mostly forgotten. Forgetting a foreign body, which is among the preventable medical errors, threatens patient safety due to human, environmental and surgical factors; adversely affects the patient, healthcare profession, and institution. Factors such as the use of an evidence-based communication model among the surgical team, consistent counting methods, record keeping, and technology can prevent counting errors. Forgetting a foreign body is the responsibility of the entire surgical team. However, as team members who manage the operating room and perform the count, operating room nurses play a crucial role in preventing foreign body forgetting. This section discusses the effects of forgetting a foreign body, risk factors, diagnosis, notification, and preventive methods.